Notre Dame Intermédica 
N° DA PROPOSTA 
3672850 
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NotreDame Intermédica 
Interodonto 
PROPOSTA DE CONTRATAÇÃO EMPRESARIAL - PME 
OLDADOS DA PLATAFORMAVASSESSORIA 
2413 
WINTAGE CORRETORA DE SEGUROS 
CH de Wisdocum 396.604.598-23 
ANGELICA PERAL SEGGO 
11999732587 || | 
angelica@wintage.com.br 
NE DA PROPOSTA: 
3672860 
02 - DADOS DA EMPRESA CONTRATANTE (PROPONENTLI 
ASSOCIAÇÃO COMUNITARIA DE APOIO AO SOCIAL ESPORTIVA CULTURAL DO JARDIM TESTAL 
9430800 
45.998.972/0001-10 
DO – DADOS PARA EOBRANÇA E NOTECAÇÕES (DRIGATÓRIO) 
JAR JOSE BARROSO 
38203888 
DA – ENDEREÇO DA EMPRESA CONTRADANTE 
07130-170 
574 658 406–68 
mail.com 
A HENRIQUE JOSE TESTAI 
JARDIM TESTAE 
SP 
JAIR JOSE BARROSO 
11 
38209686 
GUARULHOS 
574-055400-58 
admcrachejardimtesta@@@gmail.com 
DS – NÚMERO DE BENETICIÁRIOS POR PLAND 
13- Smart 200 GUARULHOS (coltiva 
06 - MODALIDADE (RATOR MODERAL 
X 
CONTRATAÇÃO DE ASSISTÊNCIA CIDONTOLÓGICA 
SIM 
2019-03-30 
1660x2318 image/jpeg 
Notre Dame Intermédica 
N° DA PROPOSTA 
3672850 
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27/03/2019 
NotreDame Intermédica 
CO – REFERÈNCIA DE VIIENCIA 
TEL - TIEGSÅ DE VIGENOUX DO CONTRÁTI 
19 – BATA DO NOVIMIENTACIO CADASTRAL 
OD – DALOS PARA PAGAMENTO 
ML 1391.15 
HI-DECLAMAÇÃGETERMOI 
Interodonto 
NDA PROPOSTA: 
3672850 
11 – PLANO REFERÈNCIA DISPONÍVEL DELAGODO, KLANO REFERÈNCIA BAŠIĆ KO KUNDUSAN) 
Pria permende deidara que tenho conten 
NOTREDAME INTERMÉDICA SAUDE SAL CHP | ARG4012;Dxit-38, aim registrena AN5 sob ir 15001 
14002019 
wilwintage.com.br/roundcubett 
2019-03-30 
1664x2314 image/jpeg 
Notre Dame Intermédica 
N° DA PROPOSTA 
3672850 
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NotreDame Intermedica 
Interodonto 
CONFIGURAÇÃO DE PLANOS OFERTA PME 
SEM COPARTICIPAÇÃO 
VT 200 SO CAPITAL 
SEM COPAÍTICIPAÇÃO 
FLAND REFIMÈNCIA 
SEM COPARTICIPAÇÃO 
ÁREA DE VENDAS 
COM COMMITICIPAÇÃO 
COM COPARTICIPAÇÃO 
PLANOS ODONTOLOGICOS-ARANGÈNCIA NACIONAL 
2019-03-30 
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Notre Dame Intermédica 
N° DA PROPOSTA 
3672850 
Cópia da proposta assinada 
NotreDame Intermédica 
12/15/2015 
CONDIÇÃO PROMOCIONAL-PME 102 A 99 VIEWS VERSÃO 25 
OT-CONDIÇÃO PROMOCIONAL DE REDUÇÃO DE CURENCIA 102 A 29 MIDAS 
CRITERIOS 
OPERADORAS PARTICIPANTES: 
CARENGAS PROMOCIONALS 
2019-03-30 
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Notre Dame Intermédica 
N° DA PROPOSTA 
3672850 
Cópia da proposta assinada 
20/03/2019 
NotreDame Intermédica 
DOCUMENTAÇÃO COMPROBATOPIA 
ENTRADA DA DOCUMENTAÇÃO. 
A NervoQame inhimedea muna 15 simti de 
dobuneomcha encaminhada el caso não vaan CUMDODOR AN 
2010 
Alainatura do Representante Lagai 
_nbox=INBOX&_uid=7655&_pan-25_action"gets_extw 
2019-03-30 
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Notre Dame Intermédica 
N° DA PROPOSTA 
3672850 
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NotreDame Intermédica 
Interodonto 
CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO. 
Prezadora Beneficiário(a). 
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regalains mividades das operadoras de planos privados de assistência à saúde, e tem como missão de fender o interesse público vem por meio desta prestar informações para o pronchimento da DECLARAÇÃO DE SAÚDE. 
O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAUDE? 
É o formulário que acompanha o Contrato da Plano ile Sande, onde o beneficiário ou seu representante legal dever informar as cloenças ou lesões preexistentes que siiba ser purtador ou sofredor no momento de contratação da plana. Pari o seu preenchimento, o beneficiario tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médica credenciado referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua live escolha, assumir o custo desta opção.. 
Portanto, se o beneficiário (voc) 10ma inedicamentos regularmente, consulta médicos por problema de saúde do qual conhece o diagnóstico, fer qualquier came que identificou alguma doença ou lesão, esteve interudo os submeteu-se 
juma zinaga, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO. 
AO DECLARAR AS DOENÇAS EŊOU LESÕES QUE O BENEFICIARIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO: 
operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à 
Auperadora deverá oferecer cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo sinda oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago uo plano privado de assisalucia saúde, pora que se posse utilizar toda à cobertum contritada, após os prazos de caréncias contratuais. 
No caso de CPT, havers restrição de cobertura para cirurgias, leios de alta tecnologia (UTI, unidade cormmariana du neonatal) e procedimentos de alta complexidade - PAC (mografia, ressonância, etc.") EXCLUSIVAMENTE relacionados doença ou lesin declarada, até 24 meses, contades desde a assinatura do contrato. Após o perindo máximo de 34 meses da assinatura contratual, i cobertura passani u ser integral de acordo com o plano contido 
-NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, examese procedimentos que não sejum de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desile que cumpridos in prazos de cartocius estabelecidas no contrito 
No caberá alegação posterior de cenissdos de informação na Declaração de Saúde por parte da operadors par esta doença on lesso 
2019-03-30 
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Notre Dame Intermédica 
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round (1681-2384) 
ÃO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO: 
A opendor poderá suspeitar de omissão de informação, neste caso, deverá comunicar inediatamente no benéhelária, podendo oferecer CPL, on solicitar abertura de process adminivorativo junto ANS, denunciando a omissão da informação. 
+ Comprovada a omissão de informação pelo beneficiirio, a operadora poder RESCINDIR o contrato por 
FRAUDE e responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão não declarada 
Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá oconer suspensão do atendimento em rescisko ika contrano Caro isto ocoma, encaminhe a denúncia ANS 
ATENÇÃO! Sea operadora oferecer reduçlu isenção de cincia, isto não significa que di coberturasite clal | para as doenças im lesões que o hmneficiário satha ter o momento da assura contratual Cobertura Parcial Temporáris - CPT – NÃO è carincial Portanto, o beneficiário não deve dexxar de informar se possui alguma doença ou lesão ao pruncher Declaração de Saúde 
n 
* Para consnfiar a fosta completa de procediment de alta complexidade - PAC, Ral de Proctos Trentos em Saúde da ANS un endereço eletrinion; www.ans.gov.hr - Perfil Benešelária I'm caso de dúvidas, entre em contato com a Ab pelo telefone 04-701-9656 on sulie a página de ANS www.ans.gov.be - Perill Benefchiria 
Só Taule 
Nom-ANDRESA GONCALVES DA SILVA 
$398.807.818-21 
Name legivel, assinatura e CPF 
a operadora e o beneficio 
Taulo 
Local 
NE ANGELICA PERAL SECCO 
PY 356.004 598-23 
Assinatura falisty Py 
Nome level, inan 
webmill wrtage.com biroundeuta?? 
N° DA PROPOSTA 
3672850 
2019-03-30 
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Notre Dame Intermédica 
Cópia da proposta assinada 
27/03/2018 
NotreDame Intermedica 
soundcube (1654-2339) 
RELAÇÃO DE ATUALIZAÇÃO CADASTRAL - RAC - PME 
MOTIONME INTERMÉDICA SAUDE SA 
Smart 200 GUARULHOS (colethal 
ASSOCIACAO.COMUNITARIA DE 
45.896972/0001-16 
ANDRESA GONCALVES DA SILVA 380 147 818-21 
47283530 
MARIZA APARECIDA GONÇALVES. 
139 40 
BEATRIZ GONCALVES ERNANDES 
ELISANGELA APARECIDA GONCALVES ERNANDES 
3672850 
079673.010-59. 
16 03-12.2008 
67132-166 
139 
RJOSE RICARDO DOS SANTOS NASCIMENTO 
JO VERA 
GUARULHOS 11,96233-65 
SP 
adresachwarcimiestal@gmail.com 
14/03/2010 
jom brineundouba/?_jaskimais_hame=1&_mboi-NCXX_uid=76468_p=05_action-get_extens 
83.68 
5 
N° DA PROPOSTA 
3672850 
2019-03-30 
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Notre Dame Intermédica 
Cópia da proposta assinada 
27.052019 
moundcube (1854-2339||| 
1654-2339 
NotreDame Intermedică 
3672050 
DECLARAÇÃO DE SAUDE 
INFORMAÇÕES IMPORTANTES 
ANDRESA CONCALVES DA SILVA 
14/03/2018 
N 
N 
N 
H 
Η 
N 
N 
N 
N 
N 
Η 
N 
N 
N 
N 
N 
N 
N 
Η N 
176468_path=106_adin-gelk_erwinct 
N° DA PROPOSTA 
3672850 
2019-03-30 
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Notre Dame Intermédica 
N° DA PROPOSTA 
3672850 
Cópia da proposta assinada 
Notre Dame Interodonto 
Intermédica 
CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO. 
Prezada) Beneficiáriota 
A Agencia Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula as atividades das operadoras de planos privados de assistència à saúde, e tem como missão defender o interesse público vem, por meio desta, prestar informaçoes para o preenchimento da DECLARAÇÃO DE SAÚDE. 
O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAUDE? 
É o formalino que acompanha Contra do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seu representante legal deveri informar as doenças ou lesdes proexistentes que sibi ser portador ou sufredor no mantento de contratação do plano. Paes o seu preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de su livre escolha, assumir o custo desta opelo, 
Ponumo, se a beneficiário (voc) to medicamentos reglamente, consumédicos por problema de saúde de qual conhece o diagnóstico, fer qualquer exame que identificou alguma doença nu lesão, esteve internado ou sobicicu-se a'alguma cirunga DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO. 
AO DECLARAR AS DOENÇAS E OU LESÕES QUE O BENEFICIARIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO: 
A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde, Caso to coor, encaminha denúncia à 
A operadata deverá oferecer cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT) podendo aindo oferecer u Agrivo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência à 
para que se possa inilizar toda a cobertum contratada, após os prazos de carèncias concaturis 
No caso de CPT, havent extrição de cobertum para cirurgias, leisos de alta tecnologia (UTI, unidade oneuriama vu neonatal) e procedimentos de alta complexidade = PAC (omografi, moomincia, oc " EXCLUSIVAMENTE relacionados à douça ou lestin declara, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato, Após o periodo mixi 24 meses da zsinatura contratuail, a cobertura passirà a ser imeerul de 
acordo com o plano contratado: 
NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos que não sejam de ulta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desde que comes on muros de curências estabelecidas no contrato, 
Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da operadora para esta doença ou lesão. 
2019-03-30 
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Notre Dame Intermédica 
N° DA PROPOSTA 
3672850 
Cópia da proposta assinada 
27/03/2019 
AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS BOU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO: 
A operadora, poderi visposar de omissão de informação e, neste caso, deve comunicar andatamente beneficiário, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a omissão da informação. 
• Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderi RESCINDIR o contrato por FRAUDE responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes a doença ou fedio não declarada. 
Até o julgamento float do processo pela ANS. NÃO poderá ocorrer suspensão de atendimento em rescisão du 
contrato. Com isto ocorra, encaminhe a denincia à ANS 
ATENG MOT Sopenadena oferecer redução no isenção de corència, isto não signifien que dink onbertum assistencjal pors in domças ou lesões que o beneficiário subo ter na momento da assina contraal. Cobertura Parcial Temporina - CFT-NAO cartacia! Pona o beneficiário nilla deve deixar de informar se passat alguma doença où lesklé an preencher Declaracio de Sade! 
* Para-consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade – PAC, acesse o Rol de Procedimentos q Eventos em Soude da ANS no endereço eletrônico: www.gov.hr - Perfil Benebelário. 
Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 800-761-965 u probe i plina da ANS www.als.gov.br - Perfil Beneficiariu 
54/03/19 
Nume FABIANA SORIANO PASSIANI 
(PFI 160372.728-08 
Assinatura 
Nomor legivel, assinatum e CPF 
Intermediario dire a operadora e o beneficiário 
Sow haule 
Nome: ANGELICA PERAL SECCO 
CPF305.604-598-23 
Assinatur: BCEL 
Nome Jegivel, assinatura e CPF 
mawinlage.com.brroundoubert 
03 
Dak 
2019-03-30 
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Notre Dame Intermédica 
Cópia da proposta assinada 
27/03/2018 
NotreDame Intermedica 
roundoube (1664-2339) 
RELAÇÃO DE ATUALIZAÇÃO CADASTRAL-RAC-PME 
NOTHERAVE INTERVENIDA SADJE SIA 
ASSOCIAÇÃO COMUNITARIA DE 
X 
Smart 200 GUARULHOS coletival - 
996.972/0001-15 
3672050 
FASIANA SORIANO PASSIANI 
ben 3721728-08 
3473 
JANE BENERNITA GONELLI PASSANI 
15852 
GABRIEL DEMETRIO DOS SANTOS 
FABIANA SORIANO PASSIAN 
GABRIELLY PASSIAN DOS SANTOS. 
FABIANA SORIANO FASETANI 
JULIA PASSIANILDOS SANTOS! 
FABIANA SORIANO PASSIONI JENNEFER PASSJÁNI DOS SANTOS 
FADANA SORIANO PASSIAN 
15641104.538-170 
111397711-3289 
16641104-218-05 
.01.60 
549.220.59515) 
23-45-2004 
07194-380 
FR LARANJEIRAS 
GUARULHOS 
JD SCYNTILA 
fablardpassanin@boomal.com 
1403/2019 
webmail.wintapa.com.busourdouber_task=mand_hame=1&_mbo=NBDXk_ud=7648%_part138_action=get_extern 
рапита 
23.68 
N° DA PROPOSTA 
3672850 
2019-03-30 
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Notre Dame Intermédica 
Cópia da proposta assinada 
NotreDame Intermédica 
Groundcube (16542339; 
DECLARAÇÃO DE SAÚDE 
INFORMAÇÕES IMPORTANTES 
FABIANA SORIANO PASSIANI 
14/03/2018 
75 
1.61 
N N 
N N 
N 
N 
N 
NN 
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22 
N N 
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고군 
N 
N N 
N 
PONENT 55 
1.63 
webmail:winlage.com.brroundcob_ka_frank_mbox=N&CX&_wd=7648&_part=54&_actor=prik_nxwm=1 
N° DA PROPOSTA 
3672850 
2019-03-30 
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Notre Dame Intermédica 
N° DA PROPOSTA 
3672850 
Cópia da proposta assinada 
NotreDame 
Intermédica 
roundoube 
RELACAO DE ATUALIZAÇÃO CADASTRAL RAC-PME 
2672850 
THAS DAYANE BOR AND PASSIAM. 
412-035.246.541 
28-12-1990 
111187711-328 
JANE BENEDITA GONELLI PASS ANI 
webmailserings.com.in/roundcube_jask=al_me=1&_mxx=NECK_id=7646_part=156_action- 
2019-03-30 
1658x2318 image/jpeg 
Notre Dame Intermédica 
Cópia da proposta assinada 
27/03/2019 
Notre Dame Intermédica 
roundcube (1554-23099 
3672850 
DECLARAÇÃO DE SAÚDE 
KEFORMUAÇÕES IMPORTANTES 
4/03/2019 
N 
N 
N 
N 
N 
N 
N 
N 
N 
N 
N 
N 
N 
webmail wintage.com.brroundcube/?_task_max_hane-1A_mbo==INCIX&_uid=7648_part=164_adion=get_extunut 
N° DA PROPOSTA 
3672850 
2019-03-30 
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Notre Dame Intermédica 
Cópia da proposta assinada 
2750/2019 
Notre Dame Intermédica 
Interodonto 
CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO 
Prezadora Beneficišein zi. 
(roundcube (17112401) 
A-Agência Nacional de Saiale Suplement (ANS), instituição que regula as atividades dos operadors de plans pris adeo de assistència & side, é la como defender o informações para o poenchimento di DECLARAÇÃO DE SAÚDE 
DQUE É A DECLARAÇÃO DE SALDE? | 
É o formulário que acompulha o Comitato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seu representante legal deveri informar as doenças i lesões preexistentes que iba ser portador pa sofredor no momento da contratação do plano Para o seu pereteluinenia, o benellerin tem o direito de ser orientada, grauitantemte, por um mildico credenciadal redericiado pela operations. Se optar per um professional de sua liver escolla, avajaid a custo desta opcio 
Porno se o beneficiónu (voodi tonui medicamentos regelamettie, comdu médicas por problem de saúde do qual conhece o diagnóstico, for qualquer examo que identificou alguma doença tre lendo, esteve internado ou submeteuse 
Feinuyu, DEVE DECLARAR LISTA DOENÇA OU LESÃO, 
AO DECLARAR AS DOENCAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIARIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO. 
A apadom NÃO poder imped-la de comutar o plano de saúde. Caso in ocorra, encaminhe a demúncia à ANS. 
Aperadors devera of cobertura tutal cu COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo indoercero Agravo, que é um seriscinto no valor da mensalidade, pago a planio privado de assistéXİ: serode, para que se possa alizar toda a cobertura contada, após on prizos de conscias contratuale. 
No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cinurgias Teitos de alta tecnologia (UTI, unidade conmana ou conatali e procedimentos de alta complexidade - NC (tomografia, ressouincia, eh.") EXCLUSIVAMENTE relacionados à doença ou leto declarada, até 24 meses, uptodos desde a assinature do commata. Após o periodo máximo de 24 meses da assinatura dopetusi, u cobertura pasuri u ser intégrat 
não cirúrgicses, examese 
NÃO haverá restrição de cobertum para consulus médicas, inten 
ekames e procodimuni. que não sejam de alta complexidade, mesmo que exlycintados à doença ou lesão preexistente decimada, desde que cumprides o prazos de carncias estabelecidas no contrata 
Nin caberi alegação posterior de omissin de informação na Declan de Sade por parse da operatora para esta doença on lesão 
lebmail wintage.com brroundouba??_pasov-maila_hamp=1&_mbox=NBOXB_uid=76508_pat¬k_adion=getå_exdain=† 
N° DA PROPOSTA 
3672850 
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Notre Dame Intermédica 
Cópia da proposta assinada 
27/03/2010 
roundcube (1681x2304) | 
DECLARAR AS DOENÇAS EIOU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO: 
A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imodamente no beneficiano, podendo oferecer CPT, ou sonar abertura de processo administrativo junto a ANS, denunciando à omissão da informaço 
Comprovada a consão de formação pelo beneficiário, a operadora poder RESCINDIR a conimals por FRAUDE e responsabilizá-lo pelos procedinemos referentes a doença ou lesão no declarada 
Ané o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderi ocurrer suspensão do atendimento sem rescido du conto, Casoisto ocorra, encaminhe a denuncia à ANS. 
ATENÇÃO! Scaopenders oferecer nadução nut isenção ale carência, isto não significa que dari cobertum assistencial pera roi doenças ou lesões que o beneficiário saha ter no momento da assinatura dostal Cobertura Parcial Temporária - CPT - NÃO é caréncial Portanto, o beneficiária nîn devé deixar de informar se possui alg nu les o precher a Declangão de Saúde 
* Para consultar a lista completa de procedimentos de sia complexidade – P&C, nesse o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS no endereço eletrónico: www.ansgov.hr - Perfil Beneficiário. 
Em stano de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo seletone mon-701-9656 ou culte a página di ANS - www.ans.gov.be - Perti Beneficiário 
Saw Pawis 
Local 
Nom, GRACE KELLY DE JESUS FERREIRA – 
CPF 354 762.638-20 
Nome leivel, assinatura e CPF – 
Intermediáno entre a operadora e o beneficiário 
Local 
Nome ANGELICA PERAL SECCO 
CPF: 396.604.508-27 
the bo 
Nome legiel, assinatura e CPF 
14/03/19 
ΤΗ 
N° DA PROPOSTA 
3672850 
2019-03-30 
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Notre Dame Intermédica 
N° DA PROPOSTA 
3672850 
Cópia da proposta assinada 
NotreDame Intermédica 
RELAÇÃO DE ATUALIZAÇÃO CADASTRAL RAC - PME 
3673850 
ASSOCIACAO.COMUNITARIA.DE 45.896972/0001-16MWEM 
Smart 200 GUARULHOS coltiva 
GRACE KELLY DE JESUSIERRACIRA 
TEREZINHA DE JESUS FERRERA 
24 07.1986 32 
133.48 
ARTHUR FERREIRA DAMASCENA 
M 
111 06971-1989 
GRACE KELLY DE JESUS FERREIRA 
47135-710 
419 
CONCEICAO DOS OUROS 
ANT 
VL SITIO DOS MORRO 
GUARULHOS 
SP 
webmail.wintage.com.brroundoube 
2019-03-30 
1664x2314 image/jpeg 
Notre Dame Intermédica 
N° DA PROPOSTA 
3672850 
Cópia da proposta assinada 
27/03/2019 
Notre Dame Intermédica 
DECLARAÇÃO DE SAUDE 
INFORMAÇÕES IMPORTANTES 
ORACE KELLY DE JESUS FERRERA 
14/03/2019 
10 4.9 
3672350 
N 
N 
N 
N 
N 
N 
N 
N 
N 
N 
H 
N 
N 
N 
N 
N 
N 
Η 
N 
webmail wincagi.com.beundoube? task-mal_me=1&_mbo+NBOXS_uid=76488_part-705_action=get_conwint 
חד 
2019-03-30 
1664x2314 image/jpeg 
Notre Dame Intermédica 
N° DA PROPOSTA 
3672850 
Cópia da proposta assinada 
NotreDame 
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CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIARIO 
Prezado(a) Beneficio(a), 
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula as atividades das operadoras de planos privados de assistência à saúde, e tem como missão defender o interesse público vem, por meio desta, prestar informações para a preenchimento da DECLARAÇÃO DE SAÚDE 
O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE 
E o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Sanide, onde o beneficiario o seu representante legal deverti infemmar as doenças ou lesões proexistentes que saiba ser portador ou se fredor no momento da contratação do plano. Para o seu preenchimento, o beneficiario tem o direito de ser orientado, gestuitamente, por um médico gredenciado referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sa livre escolha, assumirá o custo desta opçân.. 
Portanto, se'o beneficiário (voce) tama medicamentos regalarmente, consulta médicos por problema de saúde do qual conhece o diagnóstico, fer qualquer exame que identificou algun doença ou lesão, estoyo internado ou submeteu se 
sma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESAO. 
AO DECLARAR AS DOENÇAS OU LESÕES QUE O BENEFICIARIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO: 
A operador NÃO poderá imped-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminha denuncia à 
A operadora deveni oferecer cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo ainda oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência stóde, panir que se possa utilibar toda a cobertana contratada, após os prazos de carencias contratuais. 
No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cargas leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana cu neonatal) e procedimentos de alta complexidade PAC (tomografia, ressonância, etc." EXCLUSIVAMENTE relacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Após o periodo milcino de 24 meses da assinatura contratual, a cobernura passará a ser integral de noordo com o plano contratado. 
NÃO haverá restrição de obertum para consultas médicas, interações não ciningicas, exames e procedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de caracas estabelecidas no contrato. 
Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da operadora para esta doença ou lesão. 
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27/03/2014 
moundcube (1681-2384) 
AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS EXOU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO: 
A opendara poderá suspeitar de omisslo de informació este caso, devera comunicar imediatamente so beneficiária, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo adelevitrativo javo à ANS, denunciando à comissão da informação. 
Comprovada a comissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá HESCINDER o contrata por FRAUDE e responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão são declarada 
Até o julgamemo final do processo pela ANS, NÃO poderá comer suspensão do atendimento není nesci contro. Caso isto ocurra, encaminhe a desincia à ANS 
ATENÇÃO! Se a operadora oferecer redação ou isenção de carência, isto não signifies que donà cobertura polstencial para sa doenças où leses que o beneficiimin jalba ter no momento da avynatıma contratual Cobertura Parcial Temporára - CPT - NAQ & conincial Portanto, or beneficiário não deve deixar de informar se possui alguma doença on lesão preencher a Declaração de Saúde! 
* Parix contsultat i finis completa de procedimentos de alta complexide-PAC, acesso al de Procedimen Exitos em Sade da ANS no endereço eletrónico: www.ang.br -Perki Benebelárin. 
Em caso de divides, me em contato com a ANS pelo telefone 80-701-9656 au comulte a pagina da ANS www.BR.DNlr-Pert Benefeldbrio, 
Să faculti 
Local 
Nome-WEVERTON SANCHES MENDES 
918.243.278 69 
Am Weverton Sarchin Mendes 
Nomor givel, assinatura e CPF 
Intermediária emine a preficiário 
SOLN. Frue 
NMANGELICA PERAL SECDO 
CPP: 305.604.396-23 
Andless Po 
Moose legível, assinatura e CPF 
14/00/19 
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RELAÇÃO DE ATUALIZAÇÃO CADASTRAL - RAC - PME 
ASSOCIAÇÃO.COMUNITARIA DE 45.006.972/0001-16: 
Smart 200 GUARULHOS (col) 
WEVERTON SANCHES MENCE! 
318-243 288-85 
BOGEMERE SANCHEB 
3672860 
LEONARDO CALA DA SILVA SANCHES 
Men 
11-03-2008 13 
100-29. (11) 95367-275 
83,68 
WIANE DA SEVA 
YASMIMIDA SILVA SANCHER 
VIVIANE DA SILVA 
07130-400 
103 
RUA JOAO JOSE TESTAI 
JARDIM TESTAE 
GUARULHOS 
SP 11113820-3856 
11786587-2275 
Weverton_setches hotmail.com 
ויי 
196387-1275: 
14.03.2019 
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27/03/2012 
roundoube (1654-2339) 
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3672850 
DECLARACAO DE SAUDE 
INFORMAÇÕES IMPORTANTES 
WEVERTONSANCHES MENDES: 
DOVE SUL PRACHLORADO PELO TITULARI KONTENJANIELUIAL- 
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Weverton Sanches Mendes 
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